Kontaktaufnahme mit der Beschwerdestelle

Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt!
Wir werden nur vor Ort tätig, wenn Sie uns nach persönlicher Kontaktaufnahme und intensiver Beratung dazu den Auftrag erteilen!

Absender:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Telefon
Fax
eMail
  Ich möchte keine weiteren Angaben machen und bitte so schnell wie möglich um Kontaktaufnahme

  Ich möchte vorab weitere Einzelheiten mitteilen:

Meine Beziehung zum Betroffenen:
Ich bin
  selbst betroffen
  Angehörige/Angehöriger
  Bekannte/Nachbarn
   Rechtliche Betreuerin/rechtlicher
       Betreuer
  Pflegekraft
Betroffene/Betroffener:   
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Telefon
Pflegestufe (falls bereits vorhanden)
Alter

Angaben zur Einrichtung oder zum Pflegedienst:
Die Pflege des betroffenen alten Menschen findet statt
  in einer stationären Einrichtung (Alten- und Pflegeheim) mit einem
       vollstationären Pflegevertrag
  im Wohnbereich eines Heimes mit ambulanter Pflege
  zuhause mit ambulanter Pflege

Es handelt sich um folgende Einrichtung oder folgenden Pflegedienst:
Mein konkretes Anliegen,
meine Frage oder Beschwerde

Für Ihre Mithilfe bedankt sich das Team der Beschwerdestelle recht herzlich!